Minimalinvasive Operationen und Klappenoperationen

Die Aortenklappe

Eine Aortenklappenerkrankung tritt auf, wenn die Aortenklappe nicht richtig funktioniert. Dies kann entweder durch eine Verengung der Aortenklappe, eine Undichtigkeit oder eine Kombination aus beiden bedingt sein. Die Aortenklappe ist die am häufigsten erkrankte Klappe im Erwachsenenalter. Sie besteht in der Regel aus drei Taschen und trennt den linken Ventrikel von der Körperschlagader.

Aortenklappenstenose

Bei der Verengung der Aortenklappe ("Aortenklappenstenose") kommt es meist durch Kalziumeinlagerung auf den Klappensegeln zu einer eingeschränkten Beweglichkeit der Taschenklappe. Dabei entsteht eine Verdickung, Versteifung und/ oder Verschmelzung der Taschenklappen. Durch die entstandene Verengung wird der Blutfluss über die Aortenklappe begrenzt und es kommt zu einer signifikanten Einschränkung der Belastbarkeit. Eine Verengung der Aortenklappe kann bei Patienten mit einer Aortenklappe, die im Normalfall drei Taschenklappen (trikuspide) oder seltener nur zwei Taschenklappen (bikuspide) besitzt, auftreten. Anders als bei der Mitral- und Trikuspidalklappe ist eine Aortenklappenerkrankung am häufigsten durch Verkalkungen bedingt, die eine Stenose und/ oder Insuffizienz durch gestörte Beweglichkeit der Klappentaschen zur Folge haben. Hier ist eine Reparatur nur äußerst selten möglich.

Operative Verfahren

Die stark verkalkte Aortenklappe wird routinemäßig seit über 50 Jahren mit sehr guten Langzeitergebnissen durch eine biologische oder mechanische Aortenklappenprothese ersetzt. Eine Rekonstruktion der Klappe ist hier nur selten möglich.

Die „mediane Sternotomie“ stellt den Hauptzugangsweg bei herzchirurgischen Eingriffen dar. Dabei wird das Brustbein entlang der langen Achse in der Mitte komplett durchtrennt (Abb. 1). Dies ermöglicht den Zugang zu allen wichtigen Strukturen des Herzens.

An unserem Herzzentrum wird das gesamte Spektrum der minimalinvasiven Klappenchirurgie angeboten. Der minimalinvasive Eingriff wird zunehmend bei vielen Patienten sowohl über eine obere partielle Eröffnung des Brustbeins, als auch über eine seitliche Eröffnung des Brustkorbs (Abb. 2), über eine "Rechts Anteriore Thorakotomie (RAT)" (Abb. 3) durchgeführt. Dabei können diese Eingriffe mit den verschiedenen modernen Klappen kombiniert werden. In unserer Klinik werden bei ausgewählten Patienten alle Typen der nahtlosen Klappen ("Sutureless" oder "Rapid-Deployment Klappen") eingesetzt.

Mediane Sternotomie
Abb. 1: Mediane Sternotomie
Abb. 1: Mediane Sternotomie
Abb. 2: Obere partielle Eröffnung des Brustbeins
Abb. 2: Obere partielle Eröffnung des Brustbeins
Abb. 3: Seitliche Eröffnung des Brustkorbs (RAT)
Abb. 3: Seitliche Eröffnung des Brustkorbs (RAT)

Aortenklappeninsuffizienz

Des Weiteren kann auch durch eine Undichtigkeit ("Aortenklappeninsuffizienz") eine notwendige Operation zur Folge haben, da die Taschenklappen nicht vollständig schließen. Die Regurgitation bewirkt, dass das vom Herzen ausgestoßene Blut sofort in das Herz zurückfließt. Dabei kommt es zu einer Volumenbelastung der linken Herzkammer mit nachfolgender Vergrößerung (Dilatation) der linken Kammer, die wiederum zur Einschränkung der Herzfunktion führt.

Die Inkompetenz der Aortenklappe kann folgende Ursachen haben: Durchhängende Taschenklappen (Prolaps), abnorm angeborene verformte Taschenklappen (Bikuspid oder Unicuspid), Infektion der Klappe (Endokarditis) und die Unfähigkeit der Taschenklappen, sich dicht zu schließen aufgrund einer Erweiterung der Hauptschlagader (Aneurysma der Aorta).

Operative Verfahren

Hier ist eine Rekonstruktion der Klappe nach verschiedenen operativen Techniken (Aortenklappenrekonstruktion) in vielen Fällen möglich. Die Aussichten für eine Klappenrekonstruktion sind meist bei nicht verkalkten Taschenklappen sehr gut. Bei einer Erweiterung der Hauptschlagader (Aneurysma der Aorta) weichen die morphologisch intakten Taschen auseinander und bewirken die Insuffizienz. Bei dieser Erkrankung, die also eigentlich eine Aortenerkrankung ist (Aneurysma der Aorta), kann eine klappenerhaltende Operation durchgeführt werden. Hierbei wird die Aorta bis zur Klappenebene herunter entfernt und durch eine Kunststoffprothese ersetzt.

Die Klappe wird mit den zugehörigen Kommissuren in diese Prothese hineingenäht, sodass die Prothese die äußere Stabilität des Klappenannulus wieder herstellt. Je nach Art der Einnaht der Klappe in die Prothese wird die Technik nach "David" oder "Yacoub" benannt. Wichtig bei beiden Verfahren ist, dass die Ostien der Koronargefäße in die Kunststoffprothese eingenäht werden müssen, um eine Durchblutung des Herzens zu gewährleisten. Auch hier ist eine intraoperative Überprüfung der Rekonstruktion erforderlich.

Die Mitralklappe

Die Mitralklappeninsuffizienz ist beim Menschen ein häufiger Herzklappenfehler. Es handelt sich um eine „Undichtigkeit“ der Mitralklappe des Herzens, die während der Systole zu einem Rückfluss von Blut aus der linken Herzkammer in den linken Vorhof führt. Im Vordergrund stehen heute die Mitralinsuffizienz bei Prolapssyndrom im Zusammenhang mit einem meist angeborenen Mitralklappenprolaps und die relative Mitralinsuffizienz als Folge einer Vergrößerung des linken Ventrikels sowie die „postinfarzielle“ Mitralinsuffizienz nach Herzinfarkt. Weiterhin können eine bakterielle und auch eine nicht-bakterielle Endokarditis zu einer Zerstörung oder narbigen Schrumpfung von Klappengewebe und so zu einer Mitralinsuffizienz führen. Die akute schwere Mitralinsuffizienz als Komplikation eines Herzinfarktes oder einer Herzklappenentzündung ist ein seltenes, meist aber dramatisches Krankheitsbild, welches einer intensivmedizinischen Behandlung bedarf und häufig nur durch eine notfallmäßige Klappenoperation beherrschbar ist. Die Prävalenz liegt bei ca. 2,4%. 

Bei allen Patienten mit einer schweren Mitralinsuffizienz (III°) und einem vergrößerten linken Vorhof (LA > 45mm) ist die Indikation für eine Herzklappenoperation indiziert. Dabei sollte bei unauffälliger Klappenmorphologie immer eine Rekonstruktion der Klappe angestrebt werden bevor die Herzklappe durch eine neue ersetzt wird. Die Chancen für eine Klappenrekonstruktion lassen sich mit Hilfe der Echokardiografie bereits vorher zuverlässig abschätzen, in Einzelfällen wird die Notwendigkeit einer künstlichen Klappe erst während der Operation deutlich. Seit einigen Jahren liegt der Schwerpunkt der Mitralklappenchirurgie in unserer Klinik in der erfolgreichen Rekonstruktion dieser Klappe. Die Vorteile der Mitralklappenrekonstruktion liegen in der Erhaltung der Geometrie der linken Herzkammer mit deutlich besseren funktionellen Ergebnissen sowie in der geringen Neigung der rekonstruierten Klappe zur Blutgerinnselbildung, welches eine langfristige Behandlung mit Marcumar überflüssig macht.

Operative Verfahren

Die „mediane Sternotomie“ stellt den Hauptzugangsweg bei herzchirurgischen Kombinationseingriffen dar. Dabei wird das Brustbein entlang der langen Achse in der Mitte komplett durchtrennt (Abb. 1). Dies ermöglicht den Zugang zu allen wichtigen Strukturen des Herzens.

Bei der isolierten Mitralklappenchirurgie ist die minimalinvasive Operation an der Mitralklappe der Standardzugang in unsere Klinik. Sie erfolgt über einen 5 cm langen Schnitt unterhalb der rechten Brustwarze (Abb. 2).

In Kombination mit einer Videokamera bietet dieses Verfahren speziell im Rahmen der Mitralklappenrekonstruktion eine ideale Sicht auf das OP-Feld und entsprechend optimale Bedingungen. Auch dieser Eingriff erfolgt mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine. Heutzutage kann unter Einbeziehung verschiedener Techniken und in Abhängigkeit des Klappenschadens sowie der Gewebequalität die Mitralklappe zu einem sehr hohen Prozentsatz repariert werden. Ein Durchschlagen von Teilen des vorderen bzw. hinteren Mitralsegels mit daraus resultierender Insuffizienz wird in unserer Klinik durch Einziehen künstlicher Sehnenfäden aus Gore-Tex®-Material repariert. Als wesentliche zusätzliche Maßnahme wird routinemäßig ein Kunststoffring (Anuloplastie-Ring) eingesetzt, der die eigentliche Klappe umgibt und der den Klappenring vom Umfang her reduziert (Abb. 3).

Diese Maßnahme trägt zur Langzeit-Stabilisierung des Rekonstruktions-Ergebnisses wesentlich bei. Der Anuloplastie-Ring erfordert eine vorübergehende dreimonatige Marcumartherapie, bis der Ring eingewachsen ist und kein Embolierisiko mehr darstellt. Aufgrund der durchgeführten Minithorakotomie ist der Patient gut mobilisierbar und oftmals kann der stationäre Aufenthalt nach 7-10 Tagen beendet werden.

Mediane Sternotomie
Mediane Sternotomie
Abb. 1: Mediane Sternotomie
Minimalinvasive Operation
Minimalinvasive Operation
Abb. 2: Minimalinvasive Operation
Anuloplastie-Ring
Anuloplastie-Ring
Abb. 3: Anuloplastie-Ring

Die Trikuspidalklappe

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz bezeichnet eine Undichtigkeit der Trikuspidalklappe des Herzens, die während der Systole (Anspannungs- und dadurch Blut-Ausströmungsphase des Herzens) zu einem Rückfluss von Blut aus der rechten Herzkammer in den rechten Vorhof führt. Meist ist die Trikuspidalinsuffizienz Folge einer Überdehnung des Halteringes der Trikuspidalklappe oder eines zu hohen Drucks in der rechten Herzkammer, die Klappe selbst ist meist noch ausreichend funktionstüchtig.

Die Trikuspidalklappe funktioniert wie ein Ventil zwischen dem rechten Vorhof und dem rechten Ventrikel des Herzens. Eine bakterielle und auch eine nicht-bakterielle Endokarditis können zu einer Zerstörung oder narbigen Schrumpfung von Klappengewebe und so zu einer Trikuspidalinsuffizienz führen. Ein Sonderfall ist das Auftreten einer geringen Trikuspidalinsuffizienz nach Einführung einer Elektrode in den Rechten Ventrikel im Rahmen einer Herzschrittmacherimplantation. Leichtere Formen werden vom Betroffenen nicht bemerkt. Die typischen Symptome der schweren Trikuspidalinsuffizienz sind Beinödeme sowie Leber- und Halsvenenstauung. Herzrhythmusstörungen, die bei der Trikuspidalinsuffizienz häufiger auftreten, können sich in Form von Herzstolpern oder Herzrasen bemerkbar machen. Daneben können eine Halsvenenstauung und Ödeme festgestellt werden. Nicht selten tastet man eine vergrößerte Leber und teilweise auch einen Aszites (Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle).

Eine operative Therapie der Trikuspidalinsuffizienz muss isoliert selten durchgeführt werden, ist aber in Kombination mit einer Mitralklappenoperation häufig. Dabei kann in den meisten Fällen eine Rekonstruktion der Klappe vorgenommen werden.